Сначала: это действительно рецидив?
В месяцы после химиолучевой терапии до трети тревожных снимков — псевдопрогрессирование: воспаление и эффект лечения, похожие на опухоль и проходящие сами. Позже то же может давать лучевой некроз. Перед любым решением команда должна оценить сроки, картину на перфузионной МРТ или спектроскопии, симптомы и, где возможно, повторный снимок через четыре–шесть недель. Критерии RANO существуют, чтобы это суждение было единообразным. Иногда биопсия или повторная операция — единственный способ убедиться, и она даёт новую ткань для молекулярных тестов и для методов, которым она нужна.
- 1Эффект леченияВоспаление после химиолучевой терапии увеличивает зону контрастирования, затем она уменьшается за недели. Часто в первые три месяца.
- 2Истинное прогрессированиеСама опухоль растёт от снимка к снимку. Перфузионная МРТ, сроки и иногда биопсия позволяют различить их.
Схема. По одному тревожному снимку редко действуют; обычен повтор через четыре–шесть недель.
- Повторная МРТ через 4–6 недель
- Перфузионная МРТ или спектроскопия
- Биопсия, если это важно для следующего шага
- Повторная операция, если доступно и пациент сохранен
- Повторное облучение при небольших рецидивах
- Ломустин · бевацизумаб · регорафениб
- Клиническое исследование или авторизованная программа
Повторная операция
Если рецидив доступен и пациент сохранен, повторная резекция снимает давление, улучшает симптомы и может продлить выживаемость, когда удаётся удалить большую часть опухоли. Она также даёт свежую ткань, что важно для методов на основе секвенирования. Решение принимает опытная нейрохирургическая команда; это одна из ситуаций, где центр с большим объёмом операций имеет значение.
Повторное облучение
Прицельное повторное облучение, обычно стереотаксическая радиохирургия или гипофракционированная лучевая терапия, применяется при небольших чётко очерченных рецидивах. Оно может месяцами контролировать локальную опухоль при приемлемой токсичности. Крупные или диффузные рецидивы не подходят.
Препараты: ломустин, бевацизумаб, регорафениб, повторный темозоломид
- Ломустин (CCNU) — самая частая химиотерапия при рецидиве и обычный контроль в исследованиях; медиана выживаемости с ним около семи–девяти месяцев в исследуемых популяциях, лучше при MGMT-метилированных опухолях.
- Бевацизумаб уменьшает отёк, позволяет снизить стероиды и удлиняет выживаемость без прогрессирования, но не показал удлинения общей выживаемости. Ценен для контроля симптомов.
- Регорафениб показал преимущество в выживаемости над ломустином в одном исследовании фазы 2 (REGOMA), не подтверждённое в более крупном; доступность различается.
- Повторный темозоломид — вариант при MGMT-метилированных опухолях с поздним рецидивом.
| Вариант | Кому подходит | Что даёт | Главное ограничение |
|---|---|---|---|
| Повторная операция | Доступный рецидив, хороший функциональный статус | Облегчение симптомов, свежая ткань, более долгая выживаемость при удалении большей части | Невозможна при глубоком или диффузном рецидиве |
| Повторное облучение | Небольшой чётко очерченный рецидив | Месяцы локального контроля | Не для крупного или диффузного процесса |
| Ломустин | Большинству; при метилированном MGMT лучше | Обычная химиотерапия второй линии | Медиана выживаемости около 7–9 месяцев в исследованиях |
| Бевацизумаб | Отёк, высокая потребность в стероидах | Контроль симптомов, более долгая PFS | Выигрыша в общей выживаемости не показано |
| Исследование или программа | Сохранные пациенты с измеримой опухолью | Доступ к новым методам | Критерии отбора; результаты не доказаны |
Клинические исследования и авторизованные программы
Рецидив — это то место, где впервые тестируют большинство новых методов: онколитические вирусы, CAR-T-клетки, ингибиторы контрольных точек в комбинациях, таргетные препараты для конкретных мутаций и вакцины. Исследования при рецидиве имеют свои правила включения, обычно требуя измеримую опухоль на МРТ, стабильную дозу стероидов и функциональный статус 60 или 70 и выше. Наш гид по поиску исследований объясняет, как искать. Авторизованные программы за рубежом, включая нашу, принимают пациентов с рецидивом с учётом сохранности и наличия ткани; ожидания нужно соотносить с реальностью, потому что рецидив труднее лечить на любом пути.
Поддерживающая терапия — это тоже лечение
Управление стероидами, контроль судорог, физиотерапия и раннее подключение паллиативной команды улучшают качество жизни, а иногда и выживаемость, и не означают отказа от борьбы. Решите рано и письменно, что важнее всего для пациента: больше времени, больше функции, меньше времени в больнице. Это решение должно направлять выбор среди вариантов выше.
Вопросы семей
Сколько живут после рецидива глиобластомы?
В исследуемых популяциях на ломустине или бевацизумабе медиана выживаемости после рецидива — примерно шесть–девять месяцев с широким разбросом. Пациенты, которым можно сделать повторную резекцию и у которых хороший функциональный статус, живут дольше.
Могу ли я войти в исследование, если получаю бевацизумаб?
Многие исследования исключают пациентов, получавших бевацизумаб, потому что он меняет вид опухоли на МРТ. Если исследование — цель, спросите об этом до начала бевацизумаба.
Полезна ли вакцина при рецидиве?
Вакцины лучше работают при малом объёме опухоли и восстанавливающейся иммунной системе, так что рецидив — более трудная ситуация. Программы, принимающие пациентов с рецидивом, должны говорить, что показывают их данные при рецидиве; наши данные в основном у впервые выявленных и послеоперационных пациентов, и мы это указываем.
Связанные гиды
- Стандартное лечение глиобластомы: операция, лучевая терапия, темозоломид и TTFields
- Как найти и оценить клиническое исследование при глиобластоме
- Дендритноклеточные и мРНК-вакцины при глиобластоме: как они работают и что доказано
Источники
- Wen PY, et al. Glioblastoma in adults: SNO/EANO consensus review. Neuro-Oncology 2020 doi.org
- Lombardi G, et al. REGOMA. Lancet Oncology 2019 doi.org
- Wick W, et al. Lomustine and bevacizumab in progressive glioblastoma (EORTC 26101). NEJM 2017 doi.org
Рассматриваете лечение в Китае?
Отправьте документы пациента на дистанционное рассмотрение. Координатор подтвердит получение в течение одного рабочего дня; заключение мультидисциплинарной команды и письменная смета придут примерно через неделю, до любого решения или оплаты.