В исследования и дополнительные программы обычно нужно войти во время паузы, потому что производство вакцины занимает недели, а первые дозы следуют за лучевой терапией.
Шаг 1: операция
Цель — максимально безопасная резекция: удалить как можно больше контрастируемой опухоли, не повредив функции. Хирурги используют навигацию, картирование в сознании при опухолях рядом с речевыми или двигательными зонами и флуоресцентные красители (5-ALA), заставляющие опухоль светиться в синем свете. Объём резекции подтверждается МРТ в течение 72 часов. Тотальная резекция улучшает выживаемость; когда опухоль расположена в критических зонах, безопасный выбор — частичная резекция или биопсия, а остальной путь не меняется. Ткань из операции — это то, от чего зависят все молекулярные тесты, исследования и вакцины, поэтому попросите её сохранить.
Шаг 2: химиолучевая терапия
Примерно через три–шесть недель после операции начинается лучевая терапия: 60 Гр за 30 ежедневных сеансов в течение шести недель, с понедельника по пятницу, каждый длится минуты. Темозоломид принимают каждый день во время лучевой терапии в дозе 75 мг на квадратный метр поверхности тела, включая выходные. Частые эффекты — усталость, выпадение волос в зоне облучения, тошнота, контролируемая противорвотными, и снижение показателей крови, которые проверяют еженедельно. Пациентам старше примерно 70 лет или с плохим функциональным статусом могут предложить укороченный трёхнедельный курс лучевой терапии, с темозоломидом или без него в зависимости от статуса MGMT.
- 1Лучевая терапия30 сеансов, с понедельника по пятницу, всего 60 Гр
- 2Ежедневный темозоломидНизкая доза каждый день шести недель, включая выходные
- 3Поддерживающие циклыШесть 28-дневных циклов: пять дней темозоломида в более высокой дозе, затем перерыв
Схематичный календарь. Пожилым или ослабленным пациентам могут назначить укороченный трёхнедельный курс.
Шаг 3: поддерживающий темозоломид
После четырёхнедельного перерыва темозоломид возобновляют в дозе 150–200 мг на квадратный метр в течение пяти дней каждого 28-дневного цикла, шесть циклов. Перед каждым циклом проверяют показатели крови. Некоторые центры продлевают до двенадцати циклов; доказательства пользы более шести слабые. МРТ делают после химиолучевой терапии, затем каждые два–три месяца. Снимки в первые три месяца могут показывать «псевдопрогрессирование» — эффект лечения, имитирующий рост и проходящий сам; поэтому по одному тревожному снимку редко действуют.
Шаг 4: поля для лечения опухоли
TTFields (Optune) создают переменные электрические поля через клейкие массивы на выбритой голове, которые носят не менее 18 часов в сутки во время поддерживающего темозоломида. В рандомизированном исследовании EF-14 добавление TTFields увеличило медиану выживаемости с 16,0 до 20,9 месяца. Метод одобрен в США, Европе, Японии и Китае, но доступность и возмещение различаются, а устройство требует дисциплины от пациента и семьи. Спросите, предлагают ли его там, где вы лечитесь.
- 1Массивы на головеЧетыре клейких пластыря создают переменное электрическое поле низкой интенсивности через череп.
- 2Поле меняет направлениеНаправление меняется около 200 000 раз в секунду, невидимо и безболезненно.
- 3Делящиеся клетки нарушаютсяОпухолевые клетки, пытающиеся делиться, разрываются при смене поля; покоящиеся клетки мозга почти не затрагиваются.
Схема. Носится не менее 18 часов в сутки во время поддерживающего темозоломида.
Где место дополнительного лечения
Клинические исследования и авторизованные программы, включая вакцинные программы вроде нашей, встраиваются в эту последовательность, а не заменяют её. Большинство требует включения до или в начале химиолучевой терапии, потому что производство вакцины занимает недели, а первые дозы обычно назначают после лучевой терапии, когда иммунная система восстановилась. Поэтому решение нужно принять в паузе после операции. Некоторые программы принимают пациентов и после химиолучевой терапии или при рецидиве; сроки различаются, и о них надо спрашивать прямо.
Чего достигает стандартный путь
В исходном исследовании 2005 года медиана выживаемости при химиолучевой терапии составила 14,6 месяца, двухлетняя выживаемость — 27 процентов; с добавлением TTFields медиана в исследовании 2017 года составила 20,9 месяца. Пациенты с MGMT-метилированными опухолями, полной резекцией, молодого возраста и хорошего функционального статуса живут дольше этих медиан; другие — меньше. Эти цифры — ориентир, по которому нужно судить о любом дополнительном лечении. См. как читать цифры о лечении.
| Лечение | Медиана общей выживаемости, мес | Источник |
|---|---|---|
| Только лучевая терапия (исследование 2005) | 12.1 | Stupp 2005 |
| Лучевая терапия + темозоломид (2005) | 14.6 | Stupp 2005 |
| Только поддерживающий темозоломид (2017, контроль) | 16.0 | EF-14, 2017 |
| Темозоломид + TTFields (2017) | 20.9 | EF-14, 2017 |
Месяцы, впервые выявленная глиобластома. Два разных исследования с разницей в десятилетие; популяции различаются.
Вопросы семей
Можно ли пропустить темозоломид, если опухоль MGMT-неметилированная?
Рекомендации по-прежнему советуют его сохранным пациентам, потому что исследование показало меньшую, но реальную пользу, а исследования альтернатив не показали ничего лучше. У пожилых пациентов решение индивидуально.
Протонная терапия лучше стандартной лучевой при глиобластоме?
Преимущества в выживаемости не показано. Протоны могут снизить дозу на здоровый мозг и иногда применяются у молодых пациентов, но фотонная лучевая терапия остаётся стандартом.
Как скоро после лучевой терапии можно вводить вакцину?
Зависит от программы. Многие дают первую дозу через две–четыре недели после окончания лучевой терапии, когда восстанавливаются показатели крови; вакцину производят во время лучевой терапии, чтобы она была готова.
Связанные гиды
- Впервые выявленная глиобластома: что делать в первые две недели
- Рецидив глиобластомы: варианты после стандартного лечения
- Дендритноклеточные и мРНК-вакцины при глиобластоме: как они работают и что доказано
Источники
- Stupp R, et al. NEJM 2005 doi.org
- Stupp R, et al. Tumor-treating fields plus maintenance temozolomide (EF-14). JAMA 2017 doi.org
- NCCN Guidelines for Patients: Brain Cancer, Gliomas (2026) nccn.org
Рассматриваете лечение в Китае?
Отправьте документы пациента на дистанционное рассмотрение. Координатор подтвердит получение в течение одного рабочего дня; заключение мультидисциплинарной команды и письменная смета придут примерно через неделю, до любого решения или оплаты.