Классификация ВОЗ 2021 в одном абзаце
До 2021 года «глиобластома» была диагнозом под микроскопом и включала как IDH-мутантные, так и IDH-дикие опухоли. Классификация ВОЗ 2021 их разделила. Диффузная глиома 4-й степени без мутации IDH — это глиобластома, IDH-дикий тип. Опухоль 4-й степени с мутацией IDH — астроцитома, IDH-мутантная, 4-й степени: другое заболевание с более длительным естественным течением. Если диагноз поставлен до 2021 года или в заключении просто написано «глиобластома», спросите, какая из них у вас. Опубликованные цифры выживаемости и результаты исследований до 2021 года часто смешивают обе, из-за чего они выглядят иначе, чем сегодняшние.
| Маркер | Что показывает | Меняет лечение первой линии? |
|---|---|---|
| IDH1/IDH2 | Определяет диагноз: дикий тип = глиобластома; мутация = астроцитома, IDH-мутантная, 4-й степени | Диагноз и прогноз; некоторые новые препараты только при мутации IDH |
| Метилирование промотора MGMT | Предсказывает пользу темозоломида; метилированные опухоли отвечают лучше | Ожидания и стратификация в исследованиях; препарат всё равно назначают |
| Амплификация EGFR, промотор TERT, +7/−10 | Делают IDH-дикую глиому с видом низкой степени глиобластомой | Диагноз и прогноз; некоторые таргетные исследования |
| Делеция CDKN2A/B | Повышает IDH-мутантную астроцитому до 4-й степени | Прогноз |
| Ki-67 / MIB-1 | Индекс пролиферации; выше = быстрее рост | Нет |
| H3 K27M | Диффузная срединная глиома при положительном результате | Да: есть таргетный препарат (США, 2025) |
IDH: маркер, определяющий диагноз
IDH1 и IDH2 — метаболические ферменты. Мутация в одном из них, встречающаяся у меньшинства глиом 4-й степени и в основном у молодых пациентов, отмечает опухоль, которая растёт медленнее и лучше отвечает на лечение. Тестирование проводят иммуногистохимически на частую мутацию IDH1 R132H, а при отрицательном результате у пациента моложе примерно 55 лет — секвенированием. Если в заключении «IDH-дикий тип», мутации нет и диагноз — глиобластома. Если «IDH-мутантная», у вас другое заболевание, и могут стать актуальными некоторые новые препараты (например, ворасидениб при IDH-мутантных глиомах низкой степени).
Метилирование промотора MGMT: маркер, предсказывающий ответ на лечение
MGMT — фермент репарации ДНК, устраняющий повреждения, которые вызывает темозоломид. Когда промотор гена метилирован, фермент выключен, и темозоломид работает лучше. В исследовании, установившем стандарт лечения, пациенты с метилированными опухолями жили в среднем около 21,7 месяца при химиолучевой терапии против 12,7 месяца при неметилированных. Метилирование не меняет, назначать ли темозоломид: его получают почти все. Оно меняет ожидания и используется как фактор стратификации в исследованиях, так что вас будут спрашивать о нём неоднократно. Учтите, что тест не идеально воспроизводим между лабораториями, и результаты около порога могут трактоваться по-разному.
- 1Метилированный промоторГен MGMT выключен, фермента репарации нет. Повреждения от темозоломида остаются в ДНК опухоли, и клетка гибнет.
- 2Неметилированный промоторФермент активен и удаляет повреждения так же быстро, как темозоломид их наносит. Препарат всё ещё помогает, но меньше.
Схема. Почти все пациенты по-прежнему получают темозоломид; результат меняет ожидания, а не назначение.
EGFR, TERT, CDKN2A/B и «молекулярная глиобластома»
По ВОЗ 2021 IDH-дикая диффузная глиома, выглядящая под микроскопом как более низкая степень, всё равно диагностируется как глиобластома, если есть амплификация EGFR, мутация промотора TERT или хромосомный паттерн +7/−10. Делеция CDKN2A/B повышает IDH-мутантную астроцитому до 4-й степени. Эти маркеры важны для диагноза и прогноза; сейчас они не меняют лечение первой линии, хотя ряд таргетных исследований отбирает по ним пациентов.
Другие пункты заключения
- Ki-67 или MIB-1: индекс пролиферации. Чем выше, тем быстрее рост; для выбора лечения не используется.
- H3 K27M: тестируется в основном при срединных опухолях; при положительном результате диагноз — диффузная срединная глиома, для которой в США в 2025 году одобрен таргетный препарат (дордавипрон).
- Объём резекции: не в гистологии, а на послеоперационной МРТ; попросите указать его письменно.
Какие результаты меняют ваши дальнейшие действия
Статус IDH меняет диагноз и ожидаемое течение. Статус MGMT меняет ожидания и пригодность для исследований. Для вакцинных и иммунотерапевтических программ, включая нашу, ни один из результатов вас не исключает, но оба фиксируются, потому что влияют на интерпретацию результатов. Если в заключении нет какого-то из результатов, попросите выполнить тест на сохранённой ткани — обычно это возможно.
Вопросы семей
В заключении написано «глиобластома, IDH-мутантная». Это всё ещё глиобластома?
По классификации 2021 года — нет. Это астроцитома, IDH-мутантная, 4-й степени. Последовательность лечения похожа, но прогноз лучше, и некоторые новые препараты применимы только к IDH-мутантным опухолям. Попросите патологоанатома подтвердить актуальную терминологию.
Может ли статус MGMT меняться со временем?
Он может различаться между первичной опухолью и рецидивом и между лабораториями. Если от него зависит решение о лечении, повторный тест на новой ткани оправдан.
Значит ли «метилированный» результат, что можно пропустить лучевую терапию?
Нет. Лучевая терапия с темозоломидом остаётся стандартом для сохранных пациентов независимо от статуса MGMT. У пожилых или ослабленных пациентов статус MGMT иногда используют для выбора между укороченной лучевой терапией и одним темозоломидом.
Связанные гиды
- Впервые выявленная глиобластома: что делать в первые две недели
- Стандартное лечение глиобластомы: операция, лучевая терапия, темозоломид и TTFields
- Как читать цифры о лечении глиобластомы: выживаемость, прогрессирование и что значит «медиана»
Источники
- Louis DN, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System. Neuro-Oncology 2021 doi.org
- Hegi ME, et al. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. NEJM 2005 doi.org
- NCCN Guidelines for Patients: Brain Cancer, Gliomas (2026) nccn.org
Рассматриваете лечение в Китае?
Отправьте документы пациента на дистанционное рассмотрение. Координатор подтвердит получение в течение одного рабочего дня; заключение мультидисциплинарной команды и письменная смета придут примерно через неделю, до любого решения или оплаты.